Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V: Praxisüberblick

Das Wichtigste in Kürze

• Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V gehört zur gesetzlichen Krankenversicherung. Konkrete Anspruchsvoraussetzungen, Leistungsinhalte und Verfahrensdetails sind in der aktuellen Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege und den geltenden Vereinbarungen zu prüfen.
• Seit Juli 2026 gilt ein neues System der Qualitätsprüfung für ambulante Pflegedienste. Bei ärztlich verordneten Leistungen prüft der Medizinische Dienst jede einbezogene Maßnahme unter anderem auf die Übereinstimmung von Verordnung und Durchführung.
• Die Qualitätsprüfung und die Abrechnungsprüfung haben unterschiedliche Funktionen. Sie können parallel stattfinden.
• Die QPR-Dokumentenliste des Medizinischen Dienstes Bund nennt als Gültigkeitsbeginn den 30. Juli 2026. Andere Angaben sprechen vom 1. Juli 2026. Deshalb ist die sichere Formulierung: Das neue System gilt seit Juli 2026; für das Dokument ist das dort ausgewiesene Gültigkeitsdatum zu beachten.
• Konkrete Anspruchs- und Abrechnungsfragen können von Richtlinien, Landesregelungen und Verträgen mit Kostenträgern abhängen. Prüfe sie vor einer Entscheidung im jeweils maßgeblichen Regelwerk.

Was häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V bedeutet

Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Für ambulante Pflegedienste ist sie damit von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach SGB XI zu unterscheiden. Dass ein Dienst eine Person im Rahmen der Pflegeversicherung versorgt, klärt für sich genommen nicht, ob eine bestimmte Maßnahme als häusliche Krankenpflege verordnet, erbracht und abgerechnet werden kann.

Im Arbeitsalltag greifen mehrere Ebenen ineinander: die gesetzliche Grundlage, die Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege, die Verordnung im konkreten Fall und die für den Dienst geltenden Verträge mit Kostenträgern. Hinzu kommen die Qualifikation der eingesetzten Pflegekraft und interne Verfahrensanweisungen. Diese Ebenen haben unterschiedliche Funktionen und dürfen nicht zu einer einzigen pauschalen Regel zusammengezogen werden.

Dieser Beitrag erläutert keine individuelle Anspruchsentscheidung und ersetzt keine Rechtsberatung. Er beschreibt, welche Prüffelder für ambulante Dienste besonders wichtig sind und welche Aussagen zum Prüfverfahren seit 2026 belegt sind. Welche Leistung im konkreten Fall verordnungsfähig ist, wie lange sie erbracht werden kann, welche Genehmigungs- oder Einreichungsschritte gelten und welche Abrechnungsregeln maßgeblich sind, ist in der aktuellen Richtlinie und den jeweiligen Verträgen zu prüfen.

Was galt vorher?

Bis zum 30. Juni 2026 galt bei Qualitätsprüfungen ambulanter Pflegedienste das bisherige Prüfsystem. Im Vordergrund standen stärker die Dokumentationsqualität und die Strukturprüfung. Das Ergebnis wurde in Pflegenoten von 1,0 bis 5,0 dargestellt; dieses Notensystem bestand seit 2009.

Für die Leistungsberechtigung nach § 37 SGB V lässt sich daraus keine konkrete Änderung ableiten. Die Reform der Qualitätsprüfung betrifft das Verfahren, mit dem die Qualität der Versorgung beurteilt und dargestellt wird. Sie ist nicht mit einer Änderung der Anspruchsvoraussetzungen oder der Leistungsinhalte der häuslichen Krankenpflege gleichzusetzen.

Was gilt jetzt – mit Stichtag?

Seit Juli 2026 gilt für ambulante Pflegedienste ein neues Qualitätsprüfsystem. Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) für ambulante Pflege unterscheiden Teil 1a für ambulante Pflegedienste und Teil 1b für ambulante Betreuungsdienste. Teil 1a umfasst auch außerklinische Intensivpflege und psychiatrische häusliche Krankenpflege.

Bei ärztlich verordneten Leistungen bezieht die Prüfung jede verordnete Behandlungspflegemaßnahme ein. Bewertet wird unter anderem, ob Verordnung und Durchführung übereinstimmen, ob die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt angemessen ist und ob die Maßnahme sachgerecht und korrekt durchgeführt wird. Auch die Qualifikationsanforderungen laut den geltenden Verträgen sind Teil der Prüfung.

Für das genaue Gültigkeitsdatum der QPR weichen die Angaben ab: Das neue System wird als seit Juli 2026 geltend beschrieben; die Dokumentenliste des Medizinischen Dienstes Bund weist für die QPR ein Gültigkeitsdatum ab 30. Juli 2026 aus. Prüfe deshalb das Datum direkt im aktuellen QPR-Dokument. Diese Abweichung ändert nichts daran, dass die Umstellung im Juli 2026 erfolgte.

Bisher | Jetzt

Thema	Bisher	Jetzt seit Juli 2026
Schwerpunkt der Qualitätsprüfung	Dokumentationsqualität und Strukturprüfung standen stärker im Vordergrund.	Ergebnisqualität, also die Versorgungsqualität bei der versorgten Person, steht stärker im Fokus. Die Strukturprüfung ist reduziert.
Pflegenoten	Bewertung in Pflegenoten von 1,0 bis 5,0.	Die Pflegenoten entfallen. Jeder Qualitätsaspekt wird in einem vierstufigen System bewertet.
Fachgespräch	Weniger stark hervorgehoben.	Das Fachgespräch mit der Pflegefachperson ist aufgewertet.
Prüfansatz	Prüfung mit stärkerer Orientierung an Dokumenten und Strukturen.	Beratungsorientierter Ansatz: Auffälligkeiten werden benannt und Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt. Es gibt ein Fach- und ein Abschlussgespräch.
Verordnete Maßnahmen	Einordnung im bisherigen Prüfsystem.	Jede verordnete Behandlungspflegemaßnahme wird einbezogen. Verordnung, Durchführung, Kommunikation und Qualifikation werden betrachtet.
Qualitätsdarstellung	Pflegenoten.	Für die Darstellung sind die Bewertungen C und D relevant; veröffentlicht werden Ergebnisse nach der Qualitätsdarstellungsvereinbarung.

Die vier Bewertungsstufen sind: A bedeutet keine Auffälligkeiten oder Defizite. B bezeichnet Auffälligkeiten, bei denen keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person zu erwarten sind. C steht für ein Defizit mit Risiko negativer Folgen. D bezeichnet ein Defizit mit bereits eingetretenen negativen Folgen. Als negative Folgen kann auch eine fehlende bedarfs- oder bedürfnisgerechte Unterstützung gelten. Die Leitfragen sind keine Ja-/Nein-Kriterien.

Welche Anforderungen und Prüfschritte sind belegt?

Der Medizinische Dienst prüft nicht nur Unterlagen. Zum Ablauf gehören die Ankündigung einer Regelprüfung zwei Arbeitstage vorher, ein Einführungsgespräch, die Auswahl der einbezogenen Personen und das Einwilligungsverfahren. Es folgen der Besuch und die Inaugenscheinnahme der versorgten Person, das Fachgespräch mit der Pflegefachperson und die Prüfung der Pflegedokumentation. Auch eine Abrechnungsprüfung ist Teil des Ablaufs; anschließend folgen Team- und Abschlussgespräch, Prüfbericht und Veröffentlichung der Ergebnisse. Die Prüfdauer beträgt ein bis zwei Tage.

Für die Prüfung legt der Dienst eine sortierte Liste aller versorgten Personen vor, die Leistungen nach § 36 oder § 39 SGB XI oder nach § 37 oder § 37c SGB V erhalten. Die Stichprobe unterscheidet sich nach Leistungsart. Bei allgemeiner ambulanter Pflege können bis zu neun Personen einbezogen werden. Für psychiatrische häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege gelten ebenfalls unterschiedliche Stichproben; die Zahl hängt dort unter anderem vom jeweiligen Anteil ab. Die konkreten Stichprobenregeln sind im aktuellen QPR-Dokument zu prüfen.

Bei der Prüfung von verordneten Maßnahmen stehen vier Punkte im Fokus:

• Passt die erbrachte Maßnahme zur vorliegenden Verordnung?
• Ist die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt nachvollziehbar?
• Wird die Maßnahme sachgerecht und korrekt durchgeführt?
• Entsprechen Qualifikation und Aufgabenwahrnehmung den Anforderungen der geltenden Verträge?

Die Prüfbogenstruktur umfasst eine Qualitätsaussage, eine allgemeine Beschreibung, Leitfragen sowie eine Bewertung und Beschreibung der Qualität mit Empfehlungen zu Maßnahmen und Fristen. Die Pflegeplanung und Dokumentation stehen nicht im Zentrum der neuen Prüfung. Sie bleiben aber für die nachvollziehbare Versorgung und die Prüfung relevant. Die Prinzipien des Strukturmodells werden berücksichtigt.

Auswirkungen auf ambulante Pflegedienste

Geschäftsführung

Die Geschäftsführung sollte dafür sorgen, dass die Zuständigkeiten für Verordnung, Leistungserbringung, Abrechnung und Qualitätsmanagement klar sind. Sie sollte außerdem sicherstellen, dass der Dienst die für ihn geltenden Verträge und Richtlinien auffindbar hält. Ein allgemeiner Hinweis auf § 37 SGB V reicht nicht aus, um Leistungs- oder Abrechnungsfragen zu entscheiden.

Die Veröffentlichung der Qualitätsprüfung erfolgt nach der Qualitätsdarstellungsvereinbarung: Ergebnisse werden in der Einrichtung ausgehängt und durch die Landesverbände der Pflegekassen im Internet veröffentlicht. Die Veröffentlichung erfolgt zusammen mit Einrichtungsinformationen, etwa zu Spezialisierungen und Versorgungsschwerpunkten.

Pflegedienstleitung

Die PDL sollte sicherstellen, dass Pflegefachpersonen das Fachgespräch anhand der tatsächlichen Versorgung führen können. Dazu gehört, den Versorgungsverlauf, relevante Veränderungen und die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt fachlich einzuordnen. Für die einzelne Maßnahme muss erkennbar sein, was verordnet wurde, was umgesetzt wurde und wer dafür qualifiziert eingesetzt war.

Die Prüfung bezieht außerdem Risiken und Gefahren sowie eine Destabilisierung der Versorgungssituation ein. Bei Hinweisen auf Gewalt, Vernachlässigung oder Unterversorgung steht laut Prüfsystem die Beratung im Mittelpunkt, nicht die Bewertung dieses Aspekts als isoliertes Ja-/Nein-Kriterium.

Pflegefachkräfte und Assistenzkräfte

Bei verordneten Maßnahmen sind Qualifikationsanforderungen laut den Verträgen zu beachten. Wer eine konkrete Maßnahme übernehmen darf, lässt sich daher nicht pauschal allein aus der Berufsbezeichnung ableiten. Maßgeblich sind die jeweiligen Vertragsregelungen, die Qualifikation, die Delegation und die interne Verfahrensanweisung des Dienstes. Bei Zweifeln ist die PDL einzubeziehen; fachliche oder ärztliche Entscheidungen sind nicht durch eine eigenmächtige Änderung der Verordnung zu ersetzen.

Verwaltung und Qualitätsmanagement

Verwaltung und QM sollten die Dokumentation so organisieren, dass Verordnung, tatsächlich erbrachte Leistung und Abrechnung prüfbar zusammenpassen. Die Qualitätsprüfung und die Abrechnungsprüfung verfolgen unterschiedliche Zwecke. Eine parallele Durchführung ist möglich; der Dienst sollte deshalb die Unterlagen und Ansprechpersonen für beide Prüfbereiche geordnet bereithalten.

Checkliste: Verordnung und Versorgung im Dienst prüfen

Die folgende Liste ist eine interne Arbeitsorientierung, keine vollständige gesetzliche Anspruchs- oder Abrechnungsprüfung.

Prüffeld	Leitfrage für den Dienst	Zuständigkeit im Ablauf
Regelwerk	Ist die aktuelle Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege bekannt und ist die einschlägige Vertragsfassung verfügbar?	Verwaltung, QM, Geschäftsführung
Verordnung	Ist die vorliegende Verordnung im Fall nachvollziehbar und passt die geplante Leistung zu ihrem Inhalt?	Pflegefachkraft, PDL
Umsetzung	Ist dokumentiert, welche verordnete Maßnahme tatsächlich durchgeführt wurde?	Pflegefachkraft und zuständige Beschäftigte
Kommunikation	Ist relevante Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt nachvollziehbar festgehalten?	Pflegefachkraft, PDL
Qualifikation	Entspricht der Personaleinsatz den Qualifikationsanforderungen laut Vertrag und der internen Verfahrensanweisung?	PDL, Personalplanung
Abrechnung	Kann die abgerechnete Leistung mit Verordnung und dokumentierter Durchführung abgeglichen werden?	Verwaltung, Abrechnung
Prüfungsvorbereitung	Sind die sortierte Personenliste, Zuständigkeiten und Abläufe für eine Qualitätsprüfung geklärt?	QM, PDL, Verwaltung
Offene Punkte	Sind Landes- oder Vertragsabweichungen sowie ungeklärte Richtlinienfragen markiert und einer zuständigen Stelle zugewiesen?	Geschäftsführung, Verwaltung, QM

Fiktives Praxisbeispiel: Verordnung, Durchführung und Abrechnung abgleichen

Ein ambulanter Pflegedienst erhält für eine neu versorgte Person eine Verordnung über zwei Behandlungspflegemaßnahmen. Welche konkreten Maßnahmen es sind, ist für das Beispiel nicht entscheidend. Vor dem ersten Einsatz lässt die PDL prüfen, ob die geplanten Tätigkeiten mit der Verordnung übereinstimmen und welche Qualifikationsanforderungen der für den Dienst geltende Vertrag dafür festlegt. Die Verwaltung legt die Verordnung in der vorgesehenen Fallakte ab; die Einsatzplanung weist die Versorgung den entsprechend qualifizierten Beschäftigten zu.

Für die erste Woche plant der Dienst fünf Einsätze. In vier Einsätzen werden beide verordneten Maßnahmen durchgeführt. Beim fünften Einsatz wird eine Maßnahme nicht ausgeführt, weil die versorgte Person sie an diesem Tag ablehnt. Die Pflegefachkraft hält die tatsächliche Situation und die erfolgte Kommunikation nach der internen Verfahrensanweisung fest und informiert die PDL. Die PDL prüft, ob eine Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt erforderlich ist. Sie verändert die Verordnung nicht selbst.

Vor der Abrechnung gleicht die Verwaltung die Verordnung, die dokumentierten Einsätze und die angesetzten Leistungen ab. Dabei wird nicht einfach angenommen, dass jede geplante Maßnahme an jedem Termin erbracht wurde. Für die vier vollständig durchgeführten Einsätze sind beide Maßnahmen dokumentiert; für den fünften Einsatz ist die Abweichung sichtbar. Die Verwaltung klärt nach den geltenden Verträgen, wie dieser Termin abzurechnen ist, bevor sie den Fall abschließt.

Das Rechenergebnis der internen Vollständigkeitskontrolle ist einfach: vier vollständig dokumentierte Einsätze plus ein abweichender Einsatz ergeben fünf zu prüfende Termine. Das ist keine Aussage darüber, welche Positionen abrechnungsfähig sind oder welchen Betrag der Dienst ansetzen darf. Diese Fragen hängen von der Verordnung, der Richtlinie und den geltenden Verträgen ab.

Entscheidung im Beispiel: Die PDL lässt die fachliche Abweichung nachvollziehbar klären, die Verwaltung rechnet nicht ungeprüft nach dem ursprünglichen Plan ab, und der Dienst hält den offenen Vertragsprüfpunkt fest. Ergebnis ist ein prüfbarer Ablauf, bei dem Verordnung, tatsächliche Durchführung und Abrechnung nicht miteinander verwechselt werden. Das Beispiel beschreibt eine interne Organisationsentscheidung, keine allgemeine Rechtsvorgabe.

Typische Fehler aus der Praxis

1. SGB XI und SGB V werden gleichgesetzt. Leistungen der Pflegeversicherung und häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V haben unterschiedliche Rechtsgrundlagen. Vermeidung: Leistung, Kostenträger und Regelwerk im Fall eindeutig zuordnen, bevor geplant oder abgerechnet wird.

2. Die Verordnung wird nur abgelegt, aber nicht mit der Durchführung abgeglichen. Dann kann der Dienst Abweichungen erst spät erkennen. Vermeidung: Verordnung und dokumentierte Leistung vor der Abrechnung systematisch gegenüberstellen.

3. Die Einsatzplanung orientiert sich allein an der Berufsbezeichnung. Für verordnete Maßnahmen sind auch Qualifikationsanforderungen laut den Verträgen relevant. Vermeidung: Vertrag und interne Verfahrensanweisung heranziehen und bei Unklarheiten die PDL einbeziehen.

4. Geplante Leistung wird automatisch als erbrachte Leistung behandelt. Ein Einsatzplan belegt nicht, dass die Maßnahme tatsächlich stattgefunden hat. Vermeidung: Abrechnung mit dem dokumentierten Verlauf abgleichen und Abweichungen gesondert klären.

5. Die Qualitätsprüfung wird als reine Aktenprüfung vorbereitet. Das neue System legt mehr Gewicht auf Ergebnisqualität und das Fachgespräch. Vermeidung: Pflegefachpersonen darauf vorbereiten, die Versorgung fachlich anhand des konkreten Verlaufs zu erläutern.

6. Leitfragen werden wie Ja-/Nein-Kriterien behandelt. Die Leitfragen dienen der Prüfung und führen nicht automatisch zu einer binären Bewertung. Vermeidung: die Situation, Auswirkungen und fachliche Begründung nachvollziehbar darstellen.

7. Eine Qualitätsprüfung wird mit einer Abrechnungsentscheidung verwechselt. Beide Prüfungen haben unterschiedliche Funktionen, auch wenn sie parallel stattfinden können. Vermeidung: Prüfanlass und Fragestellung jeweils getrennt erfassen und bearbeiten.

8. Vertrags- und Landesunterschiede werden übersehen. Qualifikations- und Abrechnungsfragen können von den einschlägigen Vereinbarungen abhängen. Vermeidung: die für den eigenen Dienst und das jeweilige Versorgungssetting gültigen Regelungen prüfen, statt von einer allgemeinen Annahme auszugehen.

Typische offene Prüfpunkte bei Anspruch und Abrechnung

Dieser Überblick belegt nicht, welche Voraussetzungen im Einzelfall erfüllt sein müssen, welche konkreten Maßnahmen verordnungsfähig sind oder welche Fristen und Einreichungswege gelten. Diese Details sind in der aktuellen Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege und im Gesetzestext zu prüfen. Auch die Bedingungen für Änderungen einer Verordnung, die Abrechnung einzelner Leistungen und der Umgang mit nicht durchgeführten Maßnahmen müssen anhand der geltenden Verträge und Kostenträgerregelungen geklärt werden.

Für ambulante Dienste sind außerdem die jeweiligen Landes- und Vertragsbedingungen relevant. Welche Vereinbarung für den konkreten Dienst gilt und ob darin abweichende oder ergänzende Vorgaben enthalten sind, lässt sich nicht bundesweit pauschal beantworten. Bei Zweifeln ist die zuständige Krankenkasse beziehungsweise der Kostenträger, die eigene Vertragsstelle oder eine Rechtsberatung einzubeziehen.

Was bedeutet das für die Praxis?

Die wichtigste organisatorische Konsequenz ist ein klarer Abgleich zwischen Verordnung, tatsächlicher Leistung, Qualifikation und Abrechnung. Der Dienst sollte diesen Ablauf so gestalten, dass Abweichungen zeitnah auffallen und einer zuständigen Person zugewiesen werden. Eine vollständige Akte allein ersetzt nicht die fachliche Einordnung der Versorgung.

Für die Vorbereitung auf eine Qualitätsprüfung sollte der Dienst außerdem den neuen Fokus beachten: Die versorgte Person und die Ergebnisqualität stehen stärker im Mittelpunkt. Pflegefachpersonen sollten deshalb den Versorgungsverlauf und relevante Entscheidungen erklären können. Dokumentation bleibt wichtig, aber sie ist nicht der alleinige Prüfmaßstab.

Häufige Fragen

Ist jede ärztlich verordnete Leistung automatisch abrechnungsfähig?

Das lässt sich nicht pauschal beantworten. Maßgeblich sind die aktuelle Richtlinie, die konkrete Verordnung und die für den Dienst geltenden Verträge. Im Einzelfall ist die Abrechnungsfähigkeit mit der zuständigen Stelle zu klären.

Prüft der Medizinische Dienst nur die Dokumentation?

Nein. Seit der Umstellung liegt der Schwerpunkt stärker auf der Ergebnisqualität. Bei verordneten Maßnahmen prüft der Medizinische Dienst unter anderem die Übereinstimmung von Verordnung und Durchführung, die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt sowie die sachgerechte Durchführung und Qualifikation.

Sind Qualitäts- und Abrechnungsprüfung dasselbe?

Nein. Sie haben unterschiedliche Funktionen, können aber parallel durchgeführt werden. Der Dienst sollte daher die jeweilige Fragestellung getrennt bearbeiten.

Gilt das neue Prüfsystem auch für psychiatrische häusliche Krankenpflege?

Psychiatrische häusliche Krankenpflege ist Teil 1a der QPR ambulante Pflege zugeordnet. Die konkreten Stichproben- und Prüfregeln sind im aktuellen QPR-Dokument zu prüfen.

Rechtsstand und Quellen

Rechtsstand: Oktober 2026 – vor Anwendung gegen die verlinkte Primärquelle prüfen. Der Beitrag unterscheidet zwischen der gesetzlichen Grundlage des SGB V, den Vorgaben der Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege, den Qualitätsprüfungs-Richtlinien und den für den Dienst geltenden Verträgen; Landes- und Vertragsbedingungen können abweichen. Die konkreten Anspruchsvoraussetzungen, Leistungsinhalte, Fristen und Abrechnungsdetails sind im Gesetzestext beziehungsweise in der Richtlinie und den einschlägigen Vereinbarungen zu prüfen.

Nächste Schritte

1. Stelle sicher, dass Verwaltung, PDL und QM die für den Dienst geltende Richtlinie und die einschlägigen Verträge verwenden.
2. Lege einen verbindlichen internen Ablauf fest, der Verordnung, tatsächliche Durchführung, Qualifikation und Abrechnung miteinander abgleicht.
3. Prüfe anhand des aktuellen QPR-Dokuments, wie Dein Dienst die sortierte Personenliste, das Fachgespräch und die Vor-Ort-Prüfung vorbereitet.
4. Kläre offene Einzelfragen zu Leistungsanspruch und Abrechnung mit dem Kostenträger oder der zuständigen Rechtsberatung.