Abrechnung im ambulanten Pflegedienst: der Praxisleitfaden

Das Wichtigste in Kürze

• SGB XI und SGB V haben unterschiedliche Aufgaben: SGB XI betrifft die Pflegeversicherung, SGB V die Krankenversicherung. Eine erbrachte Leistung muss dem passenden Leistungsbereich zugeordnet werden.
• Bundesweite Leistungsbeträge sind keine allgemeingültigen Preise für einzelne Einsätze. Die Vergütung und konkrete Abrechnungsbedingungen ergeben sich aus den geltenden Vereinbarungen und können landes- und vertragsabhängig sein.
• Seit Juli 2026 gilt das neue System der Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege. Die Qualitäts- und die Abrechnungsprüfung haben unterschiedliche Funktionen; sie können parallel stattfinden.
• Für Pflegegrad 2 bis 5 liegen die monatlichen Pflegesachleistungsbeträge bei 796, 1.497, 1.859 und 2.299 Euro. Für Pflegegrad 1 gibt es keine Pflegesachleistung.
• Eine tragfähige Abrechnung beginnt vor dem Rechnungslauf: mit klarer Zuordnung, vollständigem Nachweis und einer Prüfung gegen Vertrag, Verordnung und vereinbarte Leistungen.

Was bedeutet Abrechnung im ambulanten Pflegedienst?

Abrechnung ist mehr als das Erstellen und Versenden einer Rechnung. Der Dienst muss nachvollziehbar zuordnen, welche Leistung erbracht wurde, auf welcher Grundlage sie erbracht wurde und welcher Kostenträger dafür zuständig ist. Erst anschließend lässt sich prüfen, ob die Leistung nach den geltenden Vereinbarungen abrechenbar ist und welche Nachweise dafür erforderlich sind.

In der ambulanten Pflege treffen dabei unterschiedliche Regelungsebenen aufeinander:

Ebene	Was sie grundsätzlich betrifft	Was Du konkret prüfen musst
Bundesrecht und Leistungsansprüche	Leistungsbereiche der Pflege- und Krankenversicherung	Welche Leistung und welcher Anspruchsrahmen passen zum Fall?
Landes- und Rahmenregelungen	Ausgestaltung von Versorgungs- und Vergütungsbedingungen	Welche Vorgaben gelten in Deinem Bundesland?
Vereinbarungen mit Kostenträgern	Vergütung, Leistungsbeschreibung und Abrechnungsbedingungen	Welche Fassung ist für Deinen Dienst und den konkreten Vertrag maßgeblich?
Arbeitsvertrag, Tarifvertrag und interne Regelungen	Arbeitsbedingungen und interne Abläufe	Wer dokumentiert, prüft und gibt die Abrechnung frei?

Diese Ebenen sind nicht austauschbar. Ein bundesweiter Leistungsbetrag ist beispielsweise nicht automatisch der Preis für eine einzelne Pflegeleistung. Wenn Du konkrete Vergütungssätze, Fristen, Formate oder Nachweisanforderungen brauchst, prüfe sie im geltenden Vertrag und in der jeweiligen Landesregelung.

SGB XI und SGB V sauber unterscheiden

Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegesachleistung nach SGB XI ist ein monatlicher Leistungsrahmen für Pflegeleistungen. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums gelten folgende Beträge:

Pflegegrad	Pflegesachleistung je Monat
1	keine Pflegesachleistung
2	796 Euro
3	1.497 Euro
4	1.859 Euro
5	2.299 Euro

Der Entlastungsbetrag beträgt bis zu 131 Euro monatlich. In Pflegegrad 2 bis 5 ist er nicht für körperbezogene Selbstversorgung vorgesehen; in Pflegegrad 1 kann er auch dafür eingesetzt werden. Nicht verbrauchte Sachleistungen können zu höchstens 40 Prozent für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag umgewandelt werden. Ob ein konkretes Angebot anerkannt und im Einzelfall nutzbar ist, musst Du gesondert prüfen.

Die Pflegegeldbeträge betragen laut Fachquellen 347 Euro bei Pflegegrad 2, 599 Euro bei Pflegegrad 3, 800 Euro bei Pflegegrad 4 und 990 Euro bei Pflegegrad 5. Pflegegeld ist nicht mit der Vergütung des Pflegedienstes gleichzusetzen. Bei Mischformen oder Fragen zur individuellen Leistungsaufteilung solltest Du den konkreten Leistungsfall und die Vorgaben der Pflegekasse prüfen.

Leistungen der Krankenversicherung

Häusliche Krankenpflege nach SGB V beruht auf einer ärztlichen Verordnung und ist von Pflegeleistungen nach SGB XI zu unterscheiden. Im Abrechnungsprozess ist deshalb unter anderem zu prüfen, ob die tatsächlich durchgeführte Maßnahme zur Verordnung passt und ob die Anforderungen an Kommunikation, Durchführung und Qualifikation erfüllt sind.

Die neue Qualitätsprüfung bezieht ärztlich verordnete Maßnahmen ein. Geprüft werden laut Medizinischem Dienst Bund unter anderem die Übereinstimmung von Verordnung und Durchführung, die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt, die sachgerechte und korrekte Durchführung sowie die vertraglichen Qualifikationsanforderungen. Daraus folgt nicht, dass die Qualitätsprüfung selbst die Vergütungsregel ersetzt: Abrechnungsbedingungen musst Du weiterhin anhand der einschlägigen Vereinbarungen prüfen.

Was galt vorher?

Bis zum 30. Juni 2026 galt bei den ambulanten Qualitätsprüfungen das bisherige System. Es stellte Dokumentationsqualität und Strukturprüfung stärker in den Vordergrund. Die Ergebnisse wurden als Pflegenoten von 1,0 bis 5,0 dargestellt.

Die Abrechnung selbst ist davon zu unterscheiden. Die neue Qualitätsprüfung führt nicht automatisch einen bundesweit einheitlichen Preis oder eine neue Abrechnungslogik ein. Für den Dienst bleibt entscheidend, welche Leistungen vereinbart und erbracht wurden und was die einschlägigen Vergütungs- und Abrechnungsvereinbarungen vorsehen.

Was gilt jetzt? Stand Oktober 2026

Das neue System der Qualitätsprüfungen für ambulante Pflegedienste gilt seit Juli 2026. Die Dokumentenliste des Medizinischen Dienstes Bund nennt für die Qualitätsprüfungs-Richtlinien ein Gültigkeitsdatum ab 30. Juli 2026; die Quellen weichen beim genauen Stichtag ab. Maßgeblich ist deshalb das Gültigkeitsdatum im jeweiligen QPR-Dokument. Die MuG ambulant Teil 1a und 1b gelten seit dem 1. Juli 2026 und ersetzen die MuG vom 24. Oktober 2023. Die QDVA Teil 1a und 1b gilt ebenfalls seit dem 1. Juli 2026.

Die Prüfung richtet den Blick stärker auf die Versorgung der versorgten Person. Pflegeplanung und Dokumentation stehen nicht mehr im Vordergrund, das Fachgespräch mit der Pflegefachperson ist aufgewertet. Die Qualitätsbewertung erfolgt je Qualitätsaspekt in vier Stufen: A steht für keine Auffälligkeiten oder Defizite, B für Auffälligkeiten ohne erwartete Risiken oder negative Folgen, C für ein Defizit mit Risiko negativer Folgen und D für ein Defizit mit eingetretenen negativen Folgen. Für die Qualitätsdarstellung sind nur C und D relevant. Pflegenoten entfallen.

Bisher	Jetzt
Dokumentationsqualität und Strukturprüfung standen stärker im Vordergrund.	Ergebnisqualität und die Versorgung der einzelnen Person stehen stärker im Fokus.
Ergebnisdarstellung als Pflegenote von 1,0 bis 5,0.	Vierstufige Bewertung je Qualitätsaspekt; für die Qualitätsdarstellung zählen C und D.
Pflegeplanung und Dokumentation waren prägend für die Prüfung.	Fachgespräch und Inaugenscheinnahme der versorgten Person sind stärker gewichtet; die Prinzipien des Strukturmodells werden berücksichtigt.
Prüffragen konnten als Kriterien missverstanden werden, die nur mit Ja oder Nein zu beantworten sind.	Leitfragen sind keine Ja/Nein-Kriterien. Der Prüfansatz ist beratungsorientiert und sieht Fach- und Abschlussgespräch vor.
Eine gemeinsame Darstellung konnte den Eindruck einer einheitlichen Prüfung erzeugen.	Qualitäts- und Abrechnungsprüfung haben unterschiedliche Funktionen; eine parallele Durchführung ist möglich.

Welche Anforderungen sind für die Abrechnung wichtig?

Leistung, Grundlage und Nachweis zusammenführen

Für jeden Abrechnungsposten sollte intern nachvollziehbar sein, welche Leistung erbracht wurde, welchem Leistungsbereich sie zugeordnet ist und welche Grundlage dafür vorliegt. Bei Leistungen nach SGB XI sind die individuell vereinbarten Leistungen und die einschlägige Vergütungsvereinbarung zu berücksichtigen. Bei ärztlich verordneten Leistungen ist zusätzlich die Verordnung maßgeblich. Welche Form der Dokumentation und welche Nachweise im Einzelfall verlangt werden, ergibt sich aus den geltenden Verträgen und Regelungen.

Vereinbarte Leistungen nicht mit möglichen Leistungen verwechseln

Im neuen Prüfsystem werden bei der Versorgung im Rahmen individuell vereinbarter Leistungen nur Leistungen einbezogen, die schriftlich oder – wenn Bestandteil der schriftlichen Maßnahmenplanung – mündlich vereinbart und zeitlich und fachlich wesentlich sind. Das ist eine Beschreibung des Prüfrahmens, keine pauschale Abrechnungsfreigabe. Für die Abrechnung musst Du die konkreten Vertragsbedingungen und die dokumentierte Vereinbarung prüfen.

Abrechnungsprüfung als eigenen Kontrollschritt führen

Die Qualitätsprüfung und die Abrechnungsprüfung verfolgen unterschiedliche Zwecke. Eine parallele Durchführung ist möglich. Organisiere deshalb einen eigenen Abrechnungskontrollschritt: Eine fachliche Prüfung der Versorgung ersetzt nicht die Prüfung der Rechnung, und eine formale Rechnungsprüfung belegt nicht automatisch die Qualität der Versorgung.

TI-Anbindung und elektronische Abrechnung nicht vermischen

Für Pflegeeinrichtungen gilt eine Anbindungspflicht an die Telematikinfrastruktur ab 1. Juli 2025. Eine TI-Pauschale für ambulante und stationäre Einrichtungen gibt es seit April 2024; sie ist zu beantragen. Als Bestandteile der Anbindung werden unter anderem SMC-B, eHBA für Pflegefachkräfte und ein KIM-Dienst genannt.

Der Termin für eine verpflichtende vollelektronische Abrechnung nach SGB XI ist in den Fachquellen widersprüchlich: Genannt werden der 1. Dezember 2026 und der 1. Oktober 2027. Behandle daher keinen der beiden Termine ungeprüft als gesichert. Kläre den geltenden Termin und die technischen Anforderungen bei gematik und GKV-Spitzenverband.

Auswirkungen auf die Rollen im Dienst

Geschäftsführung: Sorge dafür, dass Zuständigkeiten, Freigaben und Eskalationswege festgelegt sind. Prüfe, ob die verwendeten Vergütungs- und Abrechnungsvereinbarungen aktuell sind. Bundesweite Leistungsbeträge allein reichen nicht aus, um die Wirtschaftlichkeit oder die Vergütung einzelner Leistungen zu beurteilen.

PDL: Stelle sicher, dass vereinbarte Leistungen, Versorgungsplanung und tatsächliche Durchführung fachlich zusammenpassen. Kläre, wer Abweichungen erkennt und wie sie an die Verwaltung gemeldet werden. Beziehe die Anforderungen an Qualifikation und Aufgabenwahrnehmung in die internen Abläufe ein.

Pflegefachkräfte und Assistenzkräfte: Dokumentiere die erbrachte Leistung nach den Vorgaben des Dienstes und beachte Qualifikation, Delegation und gegebenenfalls ärztliche Verordnung. Welche Aufgaben Assistenzkräfte übernehmen dürfen, richtet sich nach Qualifikation, Verträgen und interner Verfahrensanweisung. Bei Unsicherheit ist vor der Durchführung die zuständige Pflegefachperson einzubeziehen.

Verwaltung und QM: Prüfe Zuordnung, Nachweis und Abrechnungsgrundlage vor dem Versand. Halte fest, welche Vertragsfassung oder Regelung für die Prüfung verwendet wurde. Bei Rückfragen oder Abweichungen braucht die Verwaltung einen klaren Weg zur PDL und zur Geschäftsführung.

Fiktives Praxisbeispiel: Pflege- und Krankenversicherung getrennt prüfen

Ein ambulanter Pflegedienst versorgt eine fiktive Person mit Pflegegrad 2. Für den Monat liegen vereinbarte und als abrechenbar geprüfte SGB-XI-Leistungen im angenommenen Gesamtwert von 720 Euro vor. Zusätzlich wurden ärztlich verordnete Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht; ihr angenommener, nach den geltenden Vertragsbedingungen geprüfter Abrechnungswert beträgt 180 Euro. Die folgenden Beträge sind ausschließlich angenommene Beispielwerte und keine Tarif- oder Preisangaben.

Die Verwaltung entdeckt im Entwurf eine zusammengefasste Forderung von 900 Euro, die nicht nach Leistungsbereich aufgeschlüsselt ist. Sie stoppt den Entwurf zunächst und prüft gemeinsam mit der PDL: Sind die 720 Euro den vereinbarten SGB-XI-Leistungen zugeordnet und belegt? Passen die 180 Euro SGB-V-Leistungen zu den Verordnungen und den dokumentierten Durchführungen? Sind die jeweils geltenden Abrechnungsbedingungen erfüllt?

Nach der Prüfung werden die beiden Leistungsbereiche getrennt behandelt und nach den für den Dienst geltenden Verfahren abgerechnet. Die Summe bleibt rechnerisch 720 + 180 = 900 Euro. Für Pflegegrad 2 beträgt der monatliche Pflegesachleistungsrahmen 796 Euro. Im Beispiel liegen die angenommenen SGB-XI-Leistungen 76 Euro darunter: 796 − 720 = 76 Euro. Die Umwandlung ist auf höchstens 40 Prozent des jeweiligen Sachleistungsbetrags begrenzt; im Beispiel sind höchstens 76 Euro nicht verbraucht. Eine Umwandlung kommt nur für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag und unter den jeweils geltenden Voraussetzungen in Betracht. Das ist keine automatische zusätzliche Forderung: Eine Umwandlung kommt nur für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag und unter den jeweils geltenden Voraussetzungen in Betracht. Der Dienst prüft diese Voraussetzungen, statt den Betrag ungeprüft in die Abrechnung aufzunehmen.

Das Ergebnis: Die Verwaltung hat die beiden Versicherungsbereiche nachvollziehbar getrennt, die PDL hat die fachliche Zuordnung bestätigt und die Geschäftsführung kann den Abrechnungsweg anhand der verwendeten Verträge nachvollziehen. Das Beispiel zeigt einen Prüfablauf, keine verbindliche Abrechnungsempfehlung für einen konkreten Einzelfall.

Checkliste vor dem Rechnungslauf

• Ist die Leistung dem passenden Bereich zugeordnet: SGB XI oder SGB V?
• Gibt es eine dokumentierte Vereinbarung beziehungsweise bei verordneten Leistungen eine passende ärztliche Verordnung?
• Stimmen geplante, tatsächlich erbrachte und dokumentierte Leistungen überein?
• Sind Qualifikationsanforderungen, Delegation und interne Verfahrensanweisungen berücksichtigt?
• Wurden die aktuell geltenden Vergütungs- und Abrechnungsbedingungen des Dienstes geprüft?
• Sind Leistungsnachweise und weitere im Vertrag geforderte Belege vollständig?
• Wurden Leistungsbeträge und gegebenenfalls die Nutzung des Entlastungsbetrags oder eine Umwandlung korrekt und getrennt betrachtet?
• Ist die Abrechnung fachlich und verwaltungsseitig nachvollziehbar freigegeben?
• Sind offene Abweichungen geklärt, bevor die Forderung versendet wird?

Typische Fehler aus der Praxis

1. SGB XI und SGB V werden zusammengeworfen. Dadurch bleibt unklar, welche Grundlage für eine Leistung gilt. Vermeidung: Leistungsbereich bereits bei Planung und Dokumentation kennzeichnen und vor der Abrechnung getrennt kontrollieren.
2. Ein Leistungsbetrag wird als Preis für einzelne Einsätze gelesen. Der monatliche Pflegesachleistungsrahmen ist kein bundesweit einheitlicher Einzelleistungspreis. Vermeidung: Vergütungssätze immer aus der für den Dienst geltenden Vereinbarung entnehmen.
3. Die Verordnung wird nicht mit der Durchführung abgeglichen. Eine Dokumentation allein beantwortet nicht, ob eine verordnete Maßnahme tatsächlich wie vorgesehen durchgeführt wurde. Vermeidung: Verordnung, Durchführung und Dokumentation als zusammenhängenden Prüfschritt behandeln.
4. Eine interne Absprache wird mit einer abrechenbaren Vereinbarung verwechselt. Nicht jede mündliche Information begründet eine abrechenbare Leistung. Vermeidung: Prüfen, ob eine mündliche Vereinbarung Bestandteil der schriftlichen Maßnahmenplanung ist und ob die einschlägigen Vertragsbedingungen erfüllt sind.
5. Ein nicht genutzter Sachleistungsbetrag wird automatisch zusätzlich angesetzt. Die mögliche Umwandlung ist auf höchstens 40 Prozent begrenzt und betrifft anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag. Vermeidung: Anerkennung, Anspruchsvoraussetzungen und konkrete Abrechnungsbedingungen vor dem Ansatz prüfen.
6. Alte Vertrags- oder Prozessversionen bleiben im Umlauf. Das kann zu falschen Leistungszuordnungen oder Nachweisen führen. Vermeidung: Eine verantwortliche Stelle benennt die gültige Fassung und entfernt überholte Arbeitsunterlagen aus dem Zugriff.
7. Qualitätsprüfung und Abrechnungsprüfung werden als dasselbe behandelt. Die eine Prüfung ersetzt die andere nicht. Vermeidung: Für fachliche Qualität und Abrechnung getrennte Kontrollfragen und Zuständigkeiten festlegen.
8. Ein angekündigter Termin für die elektronische Abrechnung wird ungeprüft übernommen. Fachquellen nennen unterschiedliche Termine für die verpflichtende vollelektronische Abrechnung nach SGB XI. Vermeidung: Termin und Anforderungen bei gematik und GKV-Spitzenverband aktuell verifizieren.

Was bedeutet das für die Praxis?

Eine belastbare Abrechnung entsteht durch einen durchgängigen Prozess: Leistung vereinbaren, Leistungsbereich zuordnen, Grundlage prüfen, Durchführung dokumentieren, Abrechnungsbedingungen abgleichen und Ergebnis freigeben. Lege intern fest, wer fachliche Fragen beantwortet, wer Vertrags- und Vergütungsfragen prüft und wer die Rechnung abschließend freigibt.

Nutze die Checkliste zunächst für einen überschaubaren Abrechnungszeitraum oder eine interne Stichprobe. Dokumentiere dabei Unklarheiten, etwa zu regionalen Rahmenbedingungen, Vertragsständen oder Nachweisformaten. Löse diese Punkte mit der zuständigen Pflegekasse, Krankenkasse, dem Kostenträger oder einer fachkundigen Rechtsberatung, statt eine allgemeine Regel für alle Bundesländer anzunehmen.

Nächste Schritte

1. Sammle die für Deinen Dienst geltenden Rahmen-, Vergütungs- und Abrechnungsvereinbarungen und markiere deren Gültigkeitsstand.
2. Zeichne den Weg von der Leistungsvereinbarung bis zur Rechnungsfreigabe auf und benenne die verantwortlichen Rollen.
3. Prüfe eine interne Stichprobe mit der Checkliste: Leistungsbereich, Vereinbarung oder Verordnung, Nachweis und Abrechnungsbedingung.
4. Kläre offene Landes- und Vertragsfragen sowie den widersprüchlich genannten TI-Abrechnungstermin bei der jeweils zuständigen Stelle.

Typische Fehler und Missverständnisse

Ein häufiger Denkfehler ist, Leistungsanspruch, erbrachte Leistung und Vergütung gleichzusetzen. Diese Fragen hängen zusammen, sind aber nicht identisch: Ein bundesweiter Anspruchsrahmen legt nicht automatisch fest, wie eine Einzelleistung in jedem Vertrag vergütet wird. Auch ein vollständig ausgefüllter Leistungsnachweis ersetzt nicht die Prüfung, ob die Leistung vereinbart und nach den maßgeblichen Bedingungen abrechenbar ist.

Ebenso wenig bedeutet die neue Qualitätsprüfung, dass die Pflegeplanung oder Dokumentation entbehrlich wird. Sie stehen laut neuer Prüflogik nicht im Vordergrund, bleiben aber für die Versorgung und die nachvollziehbare Zuordnung von Leistungen wichtig. Welche Dokumentationsanforderungen im konkreten Abrechnungsfall gelten, ist im Vertrag beziehungsweise in der einschlägigen Regelung zu prüfen.

Häufige Fragen

Sind die Pflegesachleistungsbeträge die Preise des Pflegedienstes?

Nein. Es handelt sich um monatliche Leistungsbeträge der Pflegeversicherung. Die Vergütung einzelner Leistungen richtet sich nach den für den Dienst geltenden Vereinbarungen und kann nicht aus dem Leistungsbetrag allein abgeleitet werden.

Kann der Dienst Leistungen aus SGB XI und SGB V in einem Abrechnungsvorgang bearbeiten?

Interne Abläufe können zusammengeführt werden. Die Leistungen müssen dennoch den jeweiligen Leistungsbereichen zugeordnet und nach den dafür geltenden Grundlagen geprüft werden. Konkrete Abrechnungswege richten sich nach den Vereinbarungen und Verfahren des Dienstes.

Was hat sich durch die neue Qualitätsprüfung für die Abrechnung geändert?

Das neue Prüfsystem verändert den Schwerpunkt der Qualitätsprüfung und die Ergebnisdarstellung. Qualitäts- und Abrechnungsprüfung bleiben unterschiedliche Prüfungen. Ein bundesweit einheitlicher Vergütungssatz oder eine neue Abrechnungslogik folgt daraus nicht.

Ab wann ist die vollelektronische Abrechnung nach SGB XI verpflichtend?

Die genannten Fachquellen widersprechen sich beim Termin. Prüfe den verbindlichen Stand bei gematik und GKV-Spitzenverband, bevor Du daraus einen betrieblichen Umstellungstermin ableitest.

Rechtsstand und Quellen

Rechtsstand: Oktober 2026 – vor Anwendung gegen die verlinkte Primärquelle prüfen. Die dargestellten Leistungsbeträge und bundesrechtlichen Grundlagen gelten bundesweit; konkrete Vergütungen, Nachweise und Abrechnungsverfahren können von Landesregelungen und Vereinbarungen mit Kostenträgern abhängen. Die Quellen weichen beim Gültigkeitsdatum der QPR und beim Termin der verpflichtenden vollelektronischen SGB-XI-Abrechnung ab; diese Punkte sind im jeweiligen Dokument beziehungsweise bei gematik und GKV-Spitzenverband zu prüfen. Fachquellen nennen Einzelheiten zur TI und zur Umwandlung nicht verbrauchter Sachleistungen, die Voraussetzungen im Einzelfall sind in der geltenden Regelung zu prüfen.