SGB V und SGB XI in der ambulanten Pflege: die Unterschiede

Das Wichtigste in Kürze

• Das SGB V ist das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung; das SGB XI regelt die soziale Pflegeversicherung. Die beiden Bücher sind nicht austauschbar.
• Für ambulante Pflegedienste sind unter anderem Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V relevant. Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V sind weitere Bereiche.
• Eine Person kann gleichzeitig Leistungen aus beiden Rechtskreisen erhalten. Prüfe für jede Leistung separat, auf welcher Grundlage sie erfolgt und welche Vereinbarung, Verordnung und Dokumentation dazu gehört.
• Seit 2026 gelten außerdem Änderungen durch das BEEP-Gesetz und ein neues System der Qualitätsprüfung. Sie verändern nicht die Grundunterscheidung zwischen SGB V und SGB XI.

SGB V und SGB XI: zwei unterschiedliche Rechtskreise

Das SGB V gehört zur gesetzlichen Krankenversicherung. In der ambulanten Pflege ist insbesondere häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V relevant. Dazu zählt auch psychiatrische häusliche Krankenpflege. Außerklinische Intensivpflege ist im § 37c SGB V geregelt. Bei diesen Leistungen spielen ärztliche Verordnungen und die verordnete Maßnahme eine zentrale Rolle.

Das SGB XI gehört zur sozialen Pflegeversicherung. Für ambulante Dienste sind beispielsweise Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI wichtig. Welche Leistungen im individuellen Fall vereinbart und erbracht werden, ist anhand der jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen und Vereinbarungen zu prüfen.

Die Unterscheidung ist für die Organisation wichtig: Ein gemeinsamer Einsatz oder eine gemeinsame versorgte Person macht aus unterschiedlichen Leistungsarten keinen einheitlichen Auftrag. Ein Dienst sollte die Leistungsgrundlage erkennen und die jeweils dazugehörigen Unterlagen und Abrechnungswege zuordnen. Welche konkreten Nachweise und Abrechnungsregeln gelten, kann von Verträgen und Landesregelungen abhängen.

Was galt vorher?

Die Unterscheidung zwischen SGB V und SGB XI besteht nicht erst seit 2026. Schon vorher waren Krankenversicherung und Pflegeversicherung unterschiedliche Rechtskreise. Für einen ambulanten Dienst bedeutete das: Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V waren von Leistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI zu unterscheiden.

Bis zum 30. Juni 2026 galt bei Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege das bisherige System. Es stellte Dokumentationsqualität und Strukturprüfung stärker in den Vordergrund. Die Ergebnisse wurden als Pflegenoten von 1,0 bis 5,0 dargestellt. Diese Qualitätsprüfung war jedoch kein Ersatz für die getrennte Prüfung von Auftrag, Verordnung und Abrechnung nach SGB V oder SGB XI.

Was gilt jetzt? Stand Oktober 2026

Die rechtliche Grundunterscheidung bleibt bestehen: SGB V steht für Krankenversicherung, SGB XI für Pflegeversicherung. Eine wichtige Veränderung betrifft die Befugnisse von Pflegefachpersonen. Das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege, kurz BEEP, ist seit dem 1. Januar 2026 in Kraft. Es sieht abhängig von der Qualifikation erweiterte Befugnisse vor. Welche Leistungen Pflegefachpersonen konkret eigenständig erbringen können, legen die Selbstverwaltungspartner in Verträgen unter Beteiligung der Pflegeberufsverbände fest. Der Gesetzesbeschluss allein reicht deshalb nicht aus, um für jeden Dienst jede einzelne Tätigkeit als freigegeben anzunehmen.

Auch das System der ambulanten Qualitätsprüfung hat sich geändert. Die neuen Maßstäbe und Grundsätze für ambulante Pflege- und Betreuungsdienste gelten seit dem 1. Juli 2026. Das neue System der Qualitätsprüfungs-Richtlinien gilt seit Juli 2026. Die Dokumentenliste des Medizinischen Dienstes Bund nennt für die QPR ein Gültigkeitsdatum ab 30. Juli 2026, während andere Quellen den Beginn mit dem 1. Juli angeben. Prüfe bei konkreter Anwendung deshalb das Gültigkeitsdatum im jeweiligen QPR-Dokument.

Die Qualitätsprüfung kann auch Leistungen nach SGB V einbeziehen: Die Stichprobenliste umfasst Personen, die beispielsweise häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, psychiatrische häusliche Krankenpflege oder außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V erhalten. Bei verordneten Behandlungspflegemaßnahmen werden die Übereinstimmung von Verordnung und Durchführung, die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt, die sachgerechte Durchführung und die vertraglichen Qualifikationsanforderungen betrachtet. Qualitäts- und Abrechnungsprüfung haben unterschiedliche Funktionen; eine parallele Durchführung ist möglich.

Bisher | Jetzt

Thema	Bisher	Jetzt, Stand Oktober 2026
Grundunterscheidung	SGB V und SGB XI regelten unterschiedliche Bereiche; die Zuordnung war bereits notwendig.	Die Trennung bleibt: SGB V betrifft Krankenversicherung, SGB XI Pflegeversicherung. Aufträge sind weiterhin nach Rechtsgrundlage zuzuordnen.
Befugnisse von Pflegefachpersonen	Konkrete Aufgaben richteten sich nach den geltenden Regelungen und Vereinbarungen.	Das BEEP-Gesetz gilt seit 1. Januar 2026. Erweiterte Befugnisse hängen von Qualifikation und den konkreten Verträgen der Selbstverwaltung ab.
Ambulante Qualitätsprüfung	Stärkerer Fokus auf Dokumentation und Struktur; Pflegenoten von 1,0 bis 5,0.	Seit Juli 2026 Fokus auf Ergebnisqualität, beratungsorientierter Prüfansatz und vierstufige Bewertung. Pflegenoten entfallen.
Bewertung der Qualitätsaspekte	Pflegenoten fassten Prüfergebnisse in einer Note zusammen.	A bedeutet keine Auffälligkeiten oder Defizite, B Auffälligkeiten ohne erwartete Risiken oder negative Folgen, C ein Defizit mit Risiko negativer Folgen, D ein Defizit mit eingetretenen negativen Folgen. Für die Qualitätsdarstellung sind C und D relevant.
Prüfstichprobe	Bisheriges Prüfsystem.	Bei allgemeiner ambulanter Pflege bis zu neun versorgte Personen; Stichproben unterscheiden sich je nach Leistungsart. Betreuungsdienste prüfen sechs Personen.

Konkrete Unterschiede für die Arbeitsorganisation

SGB V: verordnete Leistungen nachvollziehbar zuordnen

Bei ärztlich verordneten Leistungen sollte der Dienst nachvollziehen, welche Maßnahme verordnet wurde und ob die Durchführung dazu passt. Die ambulante Qualitätsprüfung bezieht jede verordnete Behandlungspflegemaßnahme ein. Sie betrachtet auch die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt sowie die Qualifikationsanforderungen, die sich aus den Verträgen ergeben.

Das BEEP-Gesetz erweitert die Möglichkeiten von Pflegefachpersonen abhängig von ihrer Qualifikation. Laut Fachquellen können bestimmte eigenverantwortliche heilkundliche Tätigkeiten nach einer ärztlichen Erstdiagnose in Betracht kommen. Genannt werden Wundversorgung, Diabetes-Management und Demenz. Die konkreten Tätigkeiten und Bedingungen sind jedoch im Gesetzestext und in den Verträgen der Selbstverwaltung zu prüfen. Leite daraus keine pauschale Befugnis für alle Pflegefachpersonen oder alle Beschäftigten ab.

SGB XI: vereinbarte Pflegeleistungen eindeutig erfassen

Bei Leistungen der Pflegeversicherung ist für den Dienst wichtig, was mit der versorgten Person vereinbart wurde und welche Leistungen im konkreten Fall erbracht werden. In der Qualitätsprüfung werden bei der Versorgung nach individuell vereinbarten Leistungen unter anderem Mobilität, Körperpflege, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Ausscheidung, Kognition, Kommunikation, Alltagsgestaltung sowie Anleitung und Beratung betrachtet. Einbezogen werden Leistungen, die schriftlich oder – wenn sie Bestandteil der schriftlichen Maßnahmenplanung sind – mündlich vereinbart und zeitlich sowie fachlich wesentlich sind.

Für Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI gelten im Oktober 2026 monatlich folgende Höchstbeträge: Pflegegrad 2: 796 Euro, Pflegegrad 3: 1.497 Euro, Pflegegrad 4: 1.859 Euro und Pflegegrad 5: 2.299 Euro. Bei Pflegegrad 1 gibt es keine Pflegesachleistung. Der Entlastungsbetrag beträgt bis zu 131 Euro monatlich. Bei Pflegegrad 2 bis 5 kann er nicht für körperbezogene Selbstversorgung eingesetzt werden; bei Pflegegrad 1 auch dafür. Nicht verbrauchte Sachleistungen können zu höchstens 40 Prozent für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag umgewandelt werden. Diese Beträge beschreiben Leistungsansprüche, nicht automatisch die Vergütung oder den Erlös eines Dienstes.

Für SGB-V-Leistungen lässt sich aus diesen SGB-XI-Beträgen kein entsprechendes Monatsbudget ableiten. Die konkrete Vergütung und Abrechnung sind anhand der Verordnung sowie der maßgeblichen Vereinbarungen zu prüfen.

Auswirkungen auf den Pflegedienst

Geschäftsführung

Die Geschäftsführung sollte sicherstellen, dass Verträge, Prozesse und Abrechnungswege die beiden Rechtskreise getrennt abbilden. Prüfe außerdem, welche Vereinbarungen im Zusammenhang mit den neuen Befugnissen nach BEEP für den Dienst tatsächlich gelten. Ein gesetzlicher Rahmen ist nicht gleichbedeutend mit einer konkreten, bereits anwendbaren Leistungsfreigabe.

Pflegedienstleitung

Die PDL braucht eine verlässliche Zuordnung von Pflegeplanung, Maßnahmen und Verantwortlichkeiten. Bei verordneten Maßnahmen sind die Verordnung, die Durchführung und die Qualifikation der ausführenden Person miteinander abzugleichen. Bei Leistungen nach SGB XI ist zu prüfen, ob die erbrachte Unterstützung zur vereinbarten Versorgung gehört. Die Fachgespräche haben im neuen Prüfansatz mehr Gewicht; Pflegefachpersonen sollten den Versorgungsverlauf und fachliche Entscheidungen nachvollziehbar erläutern können.

Pflegefachkräfte und Assistenzkräfte

Die Aufgabenwahrnehmung richtet sich nach der jeweiligen Leistungsgrundlage: Bei verordneten Maßnahmen sind ärztliche Anordnung und vertragliche Anforderungen zu beachten; bei anderen Aufgaben sind insbesondere Qualifikation und interne Regelungen maßgeblich. Pflegefachkräfte sollten Unklarheiten zu einer Verordnung oder zu einer vereinbarten Leistung an die zuständige Leitung zurückmelden. Assistenzkräfte übernehmen Aufgaben nur im Rahmen ihrer Qualifikation und der internen Regelungen. Das BEEP-Gesetz ist keine pauschale Anweisung, Tätigkeiten außerhalb dieser Grenzen auszuführen.

Verwaltung und QM

Die Verwaltung sollte Unterlagen so zuordnen, dass ein Auftrag, eine Verordnung, die tatsächlich erbrachte Leistung und der Abrechnungsvorgang miteinander abgeglichen werden können. Das QM sollte prüfen, ob die Prozesse für beide Rechtskreise getrennt und zugleich für die Versorgung einer Person praktikabel sind. Dokumentation bleibt wichtig, steht bei der neuen Qualitätsprüfung aber nicht mehr im Vordergrund wie im bisherigen System. Maßgeblich ist auch, ob die Versorgung bei der Person fachlich nachvollziehbar und bedarfsgerecht ankommt.

Fiktives Praxisbeispiel: eine Person, zwei Rechtskreise

Fiktives Beispiel: Eine Person erhält Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes. Für die Unterstützung im Rahmen der Pflegeversicherung gibt es eine schriftliche Vereinbarung. Zusätzlich liegt eine ärztliche Verordnung für häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V vor. Die PDL plant für Montag, Mittwoch und Freitag jeweils einen Einsatz. Im Einsatzplan stehen pro Termin zwei getrennte Aufgabenblöcke: ein Block für die vereinbarte Unterstützung nach SGB XI und ein Block für die verordnete Maßnahme nach SGB V. Die konkrete Tätigkeit ist hier absichtlich nicht festgelegt, weil sie sich aus der individuellen Verordnung und den geltenden Vereinbarungen ergeben muss.

Vor dem ersten Einsatz prüft die Verwaltung, ob die Vereinbarung nach SGB XI und die Verordnung nach SGB V vorliegen. Die PDL gleicht die verordnete Maßnahme mit der Einsatzplanung ab und klärt, welche Qualifikation für ihre Durchführung erforderlich ist. Die zuständige Pflegefachperson erhält die Informationen, die sie für den Einsatz braucht. Nach jedem Termin werden die tatsächlich erbrachten Aufgaben getrennt den beiden Leistungsbereichen zugeordnet. Wenn die Verordnung geändert wird oder die vereinbarte Unterstützung nicht zur aktuellen Versorgungssituation passt, wird die Änderung nicht stillschweigend in den bestehenden Ablauf übernommen: Die zuständige Leitung klärt, welche Unterlagen und Vereinbarungen aktualisiert werden müssen.

Nach drei Terminen hat der Dienst damit sechs Aufgabenblöcke erfasst: drei für die vereinbarte Leistung nach SGB XI und drei für die verordnete Leistung nach SGB V. Diese Zählung ist nur eine Organisationshilfe und sagt nichts über Vergütung, Abrechnungseinheiten oder zulässige Leistungsinhalte aus. Die Entscheidung lautet: Beide Leistungsbereiche bleiben in der Planung und Zuordnung getrennt, auch wenn sie dieselbe Person und dieselben Einsätze betreffen. Das Ergebnis ist eine prüfbare Verbindung zwischen Vereinbarung beziehungsweise Verordnung, Einsatzplanung und Leistungsnachweis, ohne aus einem Auftrag den anderen abzuleiten.

Typische Fehler aus der Praxis

1. Leistungen nach SGB V und SGB XI in einem undifferenzierten Auftrag führen. Dann ist im Nachhinein schwer zu erkennen, welche Vereinbarung oder Verordnung die einzelne Tätigkeit trägt. Vermeidung: Leistungsgrundlage bei der Aufnahme und in der Einsatzplanung getrennt erfassen.

2. Eine ärztliche Verordnung mit einer Vereinbarung nach SGB XI gleichsetzen. Die Unterlagen erfüllen unterschiedliche Funktionen. Vermeidung: Für verordnete Maßnahmen die Verordnung prüfen; für Pflegeleistungen nach SGB XI die individuelle Vereinbarung nachvollziehen.

3. Aus einer vorhandenen Verordnung automatisch auf eine passende Durchführung schließen. In der Qualitätsprüfung wird die Übereinstimmung von Verordnung und Durchführung betrachtet. Vermeidung: Änderungen, Unklarheiten und Abweichungen an die zuständige Pflegefachperson oder Leitung geben und den weiteren Ablauf nach interner Verfahrensanweisung klären.

4. Das BEEP-Gesetz als allgemeine Freigabe für zusätzliche Tätigkeiten verstehen. Die Befugnisse hängen von Qualifikation und konkreten Verträgen ab. Vermeidung: Vor einer Aufgabenänderung Gesetz, Verträge und interne Regelungen prüfen; bei offenen Punkten die zuständige Stelle einbeziehen.

5. SGB-XI-Leistungsbeträge als sichere Einnahme des Dienstes verbuchen. Die monatlichen Höchstbeträge sind Leistungsansprüche und nicht automatisch der Erlös eines Pflegedienstes. Vermeidung: Ansprüche, vereinbarte Leistungen und tatsächliche Abrechnung getrennt betrachten.

6. Dokumentation als alleinigen Maßstab für gute Qualität behandeln. Das neue Prüfsystem legt mehr Gewicht auf Ergebnisqualität und das Fachgespräch. Vermeidung: Dokumentation nachvollziehbar halten und zugleich darauf achten, dass die tatsächliche Versorgung zur Situation der Person passt.

7. Bundesweite Grundregeln mit konkreten Vertragsdetails verwechseln. Anforderungen können je nach Landesregelung und Vereinbarung mit Kostenträgern unterschiedlich ausgestaltet sein. Vermeidung: Zuständige Landesregelungen, Rahmenverträge und Vereinbarungen des eigenen Dienstes prüfen, statt Einzelheiten aus einem anderen Versorgungsgebiet zu übernehmen.

Checkliste: SGB V und SGB XI im Dienst auseinanderhalten

Prüffrage	Praktischer Prüfschritt
Welcher Rechtskreis ist betroffen?	SGB V oder SGB XI am Auftrag kenntlich machen; bei mehreren Leistungen getrennte Zuordnung vornehmen.
Gibt es eine ärztliche Verordnung?	Verordnung und geplante Maßnahme abgleichen; offene Fragen an die zuständige Stelle geben.
Welche Leistung wurde vereinbart?	Schriftliche Vereinbarung und gegebenenfalls schriftliche Maßnahmenplanung prüfen.
Wer darf die Aufgabe durchführen?	Qualifikation, ärztliche Anordnung, Vertragsanforderungen und interne Verfahrensanweisung berücksichtigen.
Ist die Leistung nachvollziehbar dokumentiert?	Auftrag, tatsächliche Durchführung und Leistungsnachweis miteinander abgleichen.
Ist die Abrechnung zugeordnet?	Abrechnungsweg und zugrunde liegende Vereinbarung beziehungsweise Verordnung prüfen.
Welche Vorgaben sind landes- oder vertragsabhängig?	Rahmenvertrag, Vereinbarung mit dem Kostenträger und Regelungen des eigenen Bundeslands prüfen.
Steht eine Qualitätsprüfung an?	Neue ambulante QPR beachten; Qualitätsprüfung und Abrechnungsprüfung in ihrer jeweiligen Funktion unterscheiden.

Typische Fehler und Missverständnisse

Die zentrale Fehlannahme lautet, eine Leistung lasse sich allein nach der Tätigkeit benennen und danach eindeutig einem Rechtskreis zuordnen. Für den Dienst reicht die Tätigkeitsbezeichnung nicht: Entscheidend sind auch der konkrete Auftrag, die Vereinbarung oder Verordnung und die maßgeblichen Vertragsbedingungen. Ebenfalls missverständlich ist die Annahme, dass eine Person entweder ausschließlich Leistungen nach SGB V oder ausschließlich Leistungen nach SGB XI erhalten könne. Die Abläufe können dieselbe Person betreffen; der Dienst sollte die jeweiligen Grundlagen dennoch getrennt prüfen.

Auch die neue Qualitätsprüfung ist kein neues Abrechnungssystem. Sie verändert die Qualitätsbewertung und den Prüfansatz. Daraus folgt nicht, dass Anforderungen an Verordnungen, Vereinbarungen oder Abrechnung entfallen. Umgekehrt ist die Pflegedokumentation nicht bedeutungslos: Sie muss weiterhin geeignet sein, die Versorgung nachvollziehbar zu machen. Welche konkreten Dokumentationsanforderungen für einen einzelnen Dienst gelten, ist anhand der einschlägigen Vorgaben und Vereinbarungen zu prüfen.

Was bedeutet das für die Praxis?

Behandle SGB V und SGB XI als zwei getrennte Zuordnungswege, die sich in der Versorgung einer Person begegnen können. Nutze einheitliche Abläufe, aber unterscheide darin sichtbar zwischen Verordnung, vereinbarter Pflegeleistung und Abrechnung. So kann die Leitung erkennen, ob eine Tätigkeit fachlich und organisatorisch abgesichert ist, ohne für jede Leistungsart dieselben Unterlagen oder Regeln zu unterstellen.

Für die Vorbereitung auf Qualitätsprüfungen solltest Du außerdem die aktuellen Qualitätsbereiche kennen. Bei Teil 1a werden unter anderem Risiken und Gefahren, die Versorgung im Rahmen individuell vereinbarter Leistungen und ärztlich verordnete Maßnahmen geprüft. Das neue vierstufige System bewertet einzelne Qualitätsaspekte mit A bis D; für die Qualitätsdarstellung sind C und D relevant. Prüfergebnisse und Empfehlungen können Hinweise auf Verbesserungsbedarf geben, ersetzen aber keine Prüfung der konkreten vertraglichen Abrechnungsbedingungen.

Häufige Fragen

Kann eine Person gleichzeitig Leistungen nach SGB V und SGB XI erhalten?

Ja. Die Rechtskreise sind getrennt, können aber in der Versorgung derselben Person zusammentreffen. Der Dienst sollte die einzelnen Leistungen ihrer jeweiligen Grundlage zuordnen.

Sind die Beträge der Pflegesachleistung auch die Vergütung des Pflegedienstes?

Nein. Die genannten Beträge sind monatliche Höchstbeträge der Pflegesachleistung. Sie sind nicht automatisch mit dem Erlös des Dienstes gleichzusetzen. Für die konkrete Abrechnung sind die geltenden Vereinbarungen maßgeblich.

Können Pflegefachpersonen seit dem BEEP-Gesetz alle bisher ärztlichen Tätigkeiten übernehmen?

Nein. Die erweiterten Befugnisse hängen von Qualifikation und konkreten Verträgen der Selbstverwaltung ab. Welche Leistungen im Einzelfall umfasst sind, muss im Gesetzestext und in den maßgeblichen Verträgen geprüft werden.

Prüft der Medizinische Dienst nur Leistungen nach SGB XI?

Die ambulante Qualitätsprüfung bezieht auch verordnete Behandlungspflegemaßnahmen ein. Die Stichproben können Personen umfassen, die häusliche Krankenpflege nach SGB V oder außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V erhalten.

Rechtsstand und Quellen

Rechtsstand: Oktober 2026 – vor Anwendung gegen die verlinkte Primärquelle prüfen. Die dargestellten Grundsätze gelten bundesweit; konkrete Anforderungen können durch Landesregelungen, Rahmenverträge und Vereinbarungen mit Kostenträgern abweichen. Beim BEEP und bei den konkreten Befugnissen von Pflegefachpersonen sind einzelne Umsetzungsdetails in den Verträgen der Selbstverwaltung zu prüfen; bei der QPR weichen die Quellen zum genauen Gültigkeitsdatum im Juli 2026 ab.

Nächste Schritte

1. Prüfe, ob Deine Aufnahme- und Einsatzprozesse SGB-V-Verordnungen und SGB-XI-Vereinbarungen sichtbar getrennt erfassen.
2. Gleiche für verordnete Maßnahmen Verordnung, geplante Durchführung und Qualifikationsanforderungen ab.
3. Lass Verwaltung und QM die geltenden Landesregelungen, Rahmenverträge und Vereinbarungen mit Kostenträgern für den eigenen Dienst prüfen.
4. Aktualisiere die interne Vorbereitung auf ambulante Qualitätsprüfungen anhand der aktuellen QPR und kläre offene BEEP-Umsetzungsfragen mit der zuständigen Stelle.